統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 體現(xiàn)城鄉(xiāng)保障公平 

——州社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長黃長春解讀兩個(gè)《辦法》的出臺(tái) 

州人保局經(jīng)辦人員為參保人員兌現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)

    為什么要建立城鄉(xiāng)居民

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　黃局長說，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是有四個(gè)方面的需要：

　　推進(jìn)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的需要

　　黃局長說，我州現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計(jì)的，不同的人群參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，而報(bào)銷的比例、報(bào)銷范圍、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇也有區(qū)分，人為地分割了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。今年州委五屆十四次全體會(huì)議通過了《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)化進(jìn)程促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的實(shí)施意見》，《意見》指出：“對域外及農(nóng)村進(jìn)入城鎮(zhèn)落戶的人口，實(shí)行統(tǒng)一的養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策�！薄吨莩青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》對統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)有了制度安排，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)制度進(jìn)行了整合，打破了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打破了城鄉(xiāng)居民身份界限，使城鄉(xiāng)居民享有公平的社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，對推進(jìn)我州城鎮(zhèn)化進(jìn)程，具有十分重要的作用。

　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的需要

　　黃局長進(jìn)一步說明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在我州自2004年正式開展試點(diǎn)以來，2007年全面覆蓋農(nóng)村所有居民。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008年才全面啟動(dòng)，兩個(gè)制度啟動(dòng)的時(shí)間不同，覆蓋的人群不同，管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同。尤其是兩個(gè)保險(xiǎn)自成體系，獨(dú)立運(yùn)行，互不兼容，互不干擾，導(dǎo)致運(yùn)行成本高、重復(fù)參保及多元化管理的局面。2010年，才在我州政府機(jī)構(gòu)改革中，將經(jīng)辦職能劃歸人力資源和社會(huì)保障部門，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展打下了基礎(chǔ)，為整合制度創(chuàng)造了條件。首先是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一；其次是政府對城鄉(xiāng)居民參保的補(bǔ)助都調(diào)整為120元；第三是新農(nóng)合運(yùn)行幾年來，不斷完善，已具備了社會(huì)保險(xiǎn)的屬性，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣，有起付線、報(bào)銷、封頂線等相關(guān)的規(guī)定，管理方法與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒有多大區(qū)別。

　　黃局長介紹，把新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了整合，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，這個(gè)做法，在全國10多個(gè)�。ㄊ�、區(qū)）都進(jìn)行過探索。我州有了新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)人力資源和社會(huì)保障部門的條件、探索制度整合的時(shí)機(jī)也已經(jīng)成熟，所以，我州在全省率先進(jìn)行了整合。目前，全省內(nèi)尚屬第一家。

　　提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的需要

　　黃局長說，提高統(tǒng)籌層次，是保險(xiǎn)發(fā)展的必然要求，不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，統(tǒng)籌層次越高，調(diào)控能力越強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)�！吨莩青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》在制度設(shè)計(jì)上是州級(jí)統(tǒng)籌，即全州基金統(tǒng)一管理、政策統(tǒng)一執(zhí)行、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)程統(tǒng)一。實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌以后，解決許多縣（市）級(jí)統(tǒng)籌內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算存在的障礙。其一是有了統(tǒng)一制度和平臺(tái)；二是有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，目前，全州信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)到縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)），以后還要延伸到村；三是有統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程；四是為實(shí)現(xiàn)全省異地就醫(yī)結(jié)算奠定了基礎(chǔ)。

　　有利于提高經(jīng)辦服務(wù)水平需要

　　黃局長說，我州社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的事實(shí)已經(jīng)證明，制度的統(tǒng)一，是提高經(jīng)辦服務(wù)水平的基礎(chǔ)。提高經(jīng)辦服務(wù)水平的手段是信息化，要靠信息系統(tǒng)記錄和管理全州近300萬參保人員的數(shù)據(jù)，信息系統(tǒng)能夠方便快捷地為參保人員提高服務(wù)。制度統(tǒng)一，能夠推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

　　《州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　實(shí)施辦法》出臺(tái)的意義

　　黃局長說，新出臺(tái)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的意義在于，一方面解決了實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌的問題，新醫(yī)改政策有時(shí)間表，省人力資源和社會(huì)保障廳有時(shí)間表；二是全州統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)對職工醫(yī)�？ńY(jié)算提供方便。他說，目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)�？ㄟ\(yùn)行了10年，但都是各行其事，異地結(jié)算存在障礙，醫(yī)�？ú荒芑ネǎ�統(tǒng)籌以后即消除這種障礙。三是增強(qiáng)基金的互助共濟(jì)能力和貫徹新醫(yī)改政策的需要。新出臺(tái)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》降低了醫(yī)療保費(fèi)的起付線、提高了報(bào)銷比例和封頂線。再一個(gè)，也是建設(shè)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系的需要，可解決制度碎片化的問題。目前，全州醫(yī)療保險(xiǎn)只有兩個(gè)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，兩種保險(xiǎn)除了籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不一樣，其他條件大同小異。

　　兩個(gè)《辦法》的特點(diǎn)和變化

　　針對新制度出臺(tái)突出哪些特點(diǎn)和變化的問題，黃局長說，這些特點(diǎn)都突出體現(xiàn)了保障制度對保障對象的利好。以《州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為例，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)特點(diǎn)：

　　1、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位和個(gè)人都不繳費(fèi)（指單位整體參保的），只繳大額醫(yī)療救助基金。該《辦法》第五條有明確規(guī)定，凡符合國發(fā)（1978）104文件規(guī)定，達(dá)到法定退休年齡退休或提前辦理退休手續(xù)的人員，從辦理退休次年起，個(gè)人和單位不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　2、對農(nóng)民工、城鄉(xiāng)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和從業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)也有制度安排。第五條規(guī)定：農(nóng)民工參保，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的5%為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　3、大額醫(yī)療救助基金設(shè)置兩個(gè)繳費(fèi)檔次，滿足不同收入水平的單位。第八條：建立大額醫(yī)療救助（大病統(tǒng)籌）基金，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)單位和個(gè)人（含退休人員）的經(jīng)濟(jì)承受能力，分為兩個(gè)繳費(fèi)檔次。第一檔：單位和個(gè)人每月各繳費(fèi)4元，第二檔：單位和個(gè)人每月各繳費(fèi)16元。參保單位任選一檔進(jìn)行繳費(fèi)，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)同時(shí)繳納。

　　4、建立了連續(xù)繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。第六條：本年度參加工作或調(diào)入本州的職工，上年度工資總額不明確的，以上年度貴州省在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。從參加工作或調(diào)入之月起繳費(fèi)。

　　5、實(shí)行財(cái)政撥改繳，確保財(cái)政足額安排醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第七條：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為個(gè)人賬戶和住院統(tǒng)籌基金。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的基金歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。根據(jù)職工年齡不同，從單位繳費(fèi)中劃出一定比例進(jìn)入職工個(gè)人賬戶。

　　另外，《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡稱《辦法》）的特點(diǎn)在于，該制度堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋、�；�本、可持續(xù)”的基本原則，使城鄉(xiāng)居民都能充分享受社會(huì)保障制度。

　　一是打破戶籍身份界限，基金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，對于新農(nóng)合來說是一個(gè)跨越。

　　二是《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》不設(shè)個(gè)人賬戶，實(shí)施門診統(tǒng)籌。不管是城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合對象，都按省里要求建立門診統(tǒng)籌。個(gè)人賬戶沒有調(diào)劑功能，實(shí)際上從新農(nóng)合運(yùn)行情況看，個(gè)人賬戶在保障功能上，基本沒有發(fā)揮多少作用。新出臺(tái)的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第八條規(guī)定：“門診統(tǒng)籌基金從籌集的基金中提取20%進(jìn)行核算�！痹摗掇k法》堅(jiān)持貫徹新醫(yī)改政策。建立風(fēng)險(xiǎn)金。提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。就是與過去相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上均有所提高。并且該《辦法》提高了最高支付限額（提高到當(dāng)?shù)鼐用�、農(nóng)民可支配收入的6倍）、設(shè)置了兩個(gè)檔次，照顧不同收入的對象。第一檔的封頂線是5萬元，第二檔的封頂線是8萬元。

　　三是在公布實(shí)施的藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和慢性病門診報(bào)銷范圍均與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同，分別由10多個(gè)病種統(tǒng)一為20個(gè)，體現(xiàn)了公平。

　　四是建立了連續(xù)繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制。第二十一條有明確規(guī)定：連續(xù)繳費(fèi)滿3年、滿5年、滿8年、滿10年的，各段住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)和封頂線標(biāo)準(zhǔn)分別提高為1%、5000元；2%、10000元；3%、15000元；4%、20000元。同時(shí)對過去城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的繳費(fèi)年限可以合并計(jì)算。

　　五是對大學(xué)生參保給予了更激勵(lì)的政策。即：在校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)每滿4年，其繳費(fèi)年限可折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限1年。

　　六是把城鄉(xiāng)居民生育發(fā)生的費(fèi)用明確列入報(bào)銷范圍。農(nóng)村還與“降消”項(xiàng)目結(jié)合起來。

　　七是《辦法》貫徹科學(xué)發(fā)展觀的理念。如新生兒參保、對農(nóng)村“兩戶”參保補(bǔ)助的規(guī)定、普通門診均不設(shè)起付線、注射狂犬疫苗納入報(bào)銷范圍、在本州范圍內(nèi)看病就醫(yī)不需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，簡化手續(xù)。

　　另外，新老制度順利銜接。第三十一條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在下列行為的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理：（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)、分解收費(fèi)等違反物價(jià)收費(fèi)規(guī)定，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診病人掛床住院，冒名住院，將非醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、項(xiàng)目列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，弄虛作假，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假材料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和侵害參保人利益的行為。

　　黃局長說，新出臺(tái)的兩個(gè)《辦法》制定時(shí)還留有發(fā)展空間。即第三十五條，本辦法未盡事宜，由州人力資源和社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生等部門研究制訂。也就是說，如果以上兩個(gè)《辦法》實(shí)施后，還有新的問題出現(xiàn)或需要作修改的，就可進(jìn)行再修改和調(diào)整，力求讓制度更加完善。使城鄉(xiāng)居民和職工更好地體現(xiàn)社會(huì)保障制度的優(yōu)越性。(李文蓮)