為加強對建檔立卡貧困人口高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范化管理和服務，確保實現(xiàn)對建檔立卡貧困人口慢性病家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，維護好廣大人民群眾特別是貧困群眾的生命健康，興義市多措并舉推進建檔立卡貧困人口慢性病家庭醫(yī)生簽約服務。

　　工作中興義市成立了全市建檔立卡貧困戶慢病家庭醫(yī)生簽約服務領導小組、市級建檔立卡貧困戶慢病家庭醫(yī)生簽約服務專家組，加強對此項工作的組織領導，要求在2018年至2020年，從四個方面抓好建檔立卡貧困人口慢性病家庭醫(yī)生簽約服務。

　　摸清底數(shù)、建立臺帳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要依據(jù)扶貧部門提供的建檔立卡貧困人口信息，摸清建檔立卡貧困人口患慢病的底數(shù)，到戶到人，建立建檔立卡貧困人口慢病管理工作臺帳，內容包括：姓名、身份證號、性別、年齡、聯(lián)系電話、扶貧年份、是否脫貧、簽約醫(yī)生、所患疾病名稱、是否治療及診斷機構名稱等內容，并實行動態(tài)管理，及時更新慢病患者治療管理服務相關信息，對新增的慢病患者要及時建立臺帳并將其納入健康管理。

　　組建團隊，分級指導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要統(tǒng)籌建立由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構人員，以及衛(wèi)生健康專干組成的家庭醫(yī)生簽約服務團隊。興義市人民醫(yī)院主治醫(yī)師以上的要作為指導專家負責多個家庭醫(yī)生簽約服務團隊的專業(yè)培訓和指導，定期參與家庭醫(yī)生簽約服務團隊開展巡診訪視工作，對重病大病患者要親自診療，特別是對行動不便的貧困患者提供上門服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院要安排醫(yī)務人員分片包村，與鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生健康專干組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊，并擔任簽約服務團隊長，負責統(tǒng)籌簽約履約工作，擬定團隊年度工作計劃，督促指導鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范履行簽約內容、控制服務質量，督促衛(wèi)生健康專干做好健康宣教、規(guī)范建立工作臺帳。鄉(xiāng)村醫(yī)生要按照團隊年度工作計劃，在團隊長的安排下，規(guī)范及時開展疾病治療和慢病管理等服務。衛(wèi)生健康專干要大力開展動員宣傳，按計劃做好健康宣教，及時整理匯總簽約服務相關表冊并按時上報。市衛(wèi)計局組織市醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱人員組建專家團隊，定期開展家庭醫(yī)生簽約培訓，不斷提高簽約團隊服務能力、提高簽約服務質量、提高群眾對簽約服務滿意度。

　　分類管理，精準服務。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要為每位建檔立卡貧困人口發(fā)放健康扶貧政策宣傳卡，并根據(jù)建檔立卡貧困人口所患慢病情況制定不同的服務包，服務包至少包括健康檔案、公共衛(wèi)生、健康咨詢、健康體檢、中醫(yī)干預等服務內容，有條件的地區(qū)，可以為建檔立卡貧困人口特別是慢病患者增加服務內容。對已經核準并在活動期的慢性疾病患者，簽約服務團隊要在市專家組指導下制訂個性化健康管理方案，并由簽約服務團隊具體落實。對重病大病和治療效果不佳的慢病患者，市專家組要入戶隨訪，發(fā)現(xiàn)問題并及時解決。興義市人民醫(yī)院要建立綠色轉診通道，指定專人負責，對家庭醫(yī)生簽約服務團隊轉診的患者要優(yōu)先安排診療服務，對需轉診到上級醫(yī)療進一步治療的患者提供轉診服務。

　　密切聯(lián)系，加強宣教。家庭醫(yī)生簽約服務團隊要加強對建檔立卡貧困人口的健康教育，加強對團隊中衛(wèi)生健康專干健康宣教知識的培訓，制定宣教工作計劃，通過群眾喜聞樂見的方式，以及廣播、電視、宣傳單、微信等媒體，廣泛宣傳健康知識和傳播健康生活方式，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識，提升貧困人口健康素養(yǎng)。要及時、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關政策，確保相關患者知曉政策、求助有門、受助及時。

　　(李杰)

責編：盧生龍